background img

Comment soulager la douleur avec la chimiothérapie ?

douleur tumorale accompagne la plupart des patients atteints d’un cancer. Les règles de traitement de la douleur sont fondées sur les recommandations de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) (1). Une bonne application dépend de la connaissance des symptômes, de leur étiologie et de la connaissance de la pharmacologie. L’évaluation clinique de la douleur et de l’état du patient par rapport au choix du traitement permettra de réduire les risques possibles d’effets secondaires et d’améliorer la qualité de vie des patients à tous les stades du cancer, mais principalement aux stades avancés de la maladie. Les connaissances de base de ce traitement doivent être données par tout médecin qui entre en contact avec un patient atteint d’une maladie oncologique. La

Mots clés

douleur tumorale • Douleur osseuse • Classements OMS • Coanalgésiques • Adjuvancia • Opioïdes

Lire également : À quelle vitesse se ramollir ?

Les maladies tumorales s’accompagnent souvent de douleurs. Trente à cinquante pour cent des patients atteints d’une maladie oncologique souffrent de douleurs. La douleur peut être le premier symptôme de la maladie, la récidive maladie ou sa progression. Au cours de la maladie, la douleur peut survenir à différents stades de la maladie. Il peut résulter de la guérison et rester comme son effet. Dans l’état avancé de la tumeur, jusqu’à 80% des malades ont de la douleur. La douleur accentue l’anxiété et la dépression de ces malades. La peur de la mort est très souvent moins que la peur de la douleur et de la souffrance. La douleur non traitée peut réduire le temps de survie.

La douleur peut être divisée en fonction du lien avec la maladie tumorale. Cette division est importante tant pour la guérison que pour le pronostic.

A lire en complément : Comment dormir une dent douloureuse ?

Douleur directement liée à la tumeur : • premier symptôme de la maladie• durée et progression de la maladie et de ses complications• association avec le traitement et le diagnostic• effet du traitement

Douleur indirectement liée au cancer : • herpès zoster• névralgie post-therpétique

Douleur sans lien avec la tumeur Maladie : • Douleur non tumorale survenant au cours d’une maladie cancéreuse • Douleur non tumorale

La douleur dans tous les contextes peut survenir comme aiguë (premier symptôme d’une tumeur, douleur procédurale dans le diagnostic et le traitement, herpès zona, douleur non tumorale nouvellement formée) ou chronique (Figure 1).

Divisions du point de vue physiopathologique

La dégradation physiologique s’applique à la fois aux douleurs tumorales et non tumorales. La division fondamentale en douleurs nociceptives, neuropathiques et mixtes est essentielle pour le choix du traitement. La composante psychique tend à faire partie intégrante de la douleur causée par des causes malignes.

La douleur nociceptive est une douleur qui survient à la périphérie de la peau, des muscles, des os et des organes internes. Il est formé par une irritation douloureuse des nocicepteurs (nocisensors). Des exemples de telles douleurs sont les foyers tumoraux exulcérés sur la peau, douleur épigastriale dans les tumeurs de l’estomac et du pancréas, lorsque la douleur promue dans la région du dos est ajoutée. Les douleurs nociceptives comprennent l’enceinte des organes pleins, la douleur lors de l’infiltration de la plèvre, l’infiltration et la fistule de la vessie, la sténose tumorale de l’intestin et autres.

La douleur neuropathique est déclenchée par une irritation du tissu nerveux lorsqu’il est endommagé directement ou indirectement. Selon qu’il affecte le tissu nerveux périphérique ou le cerveau et la moelle épinière, il se divise en périphérique et en centre. Des exemples d’incapacité périphérique peuvent être l’infiltration du plexus sacré ou brachial, la douleur périnéale, la mononeuropathie, la polyneuropathie, la névralgie du nerf crânien dans les tumeurs de la tête et du cou. En plus de la polyneuropathie monoa, nous distinguons encore plus la douleur maintenue, causée par une réponse sympathique anormale. La douleur centrale est associée à des tumeurs cérébrales, des événements vasculaires, myélopathie, mais aussi par des changements posttraditoires.

Présence de douleur

La douleur tumorale la plus fréquente est la douleur osseuse en tant que complication métastatique d’un certain nombre de tumeurs (poumon, prostate, sein) ou comme handicap osseux primaire dans le myélome multiple. En revanche, la leucémie ne s’accompagne que de douleurs exceptionnellement. Vingt-cinq pour cent des patients souffrant de douleurs oncologiques souffrent de douleur à plus de deux endroits. La douleur localisée à différents endroits peut avoir des causes différentes. Par exemple, un patient atteint d’une tumeur pulmonaire avancée qui a subi une intervention chirurgicale présente des douleurs thoraciques après une thoracotomie, des douleurs causées par des métastases osseuses, par exemple dans le rachis lombaire, et des douleurs aux doigts inférieurs et aux membres supérieurs lors d’une polyneuropathie due à une chimiothérapie.

La douleur neuropathique survient le plus souvent lors de l’invasion tumorale du plexus (brachial, lombo-sacré). Chez les patients oncologiques, nous rencontrons douleur neuropathique, qui n’est pas directement liée à la maladie tumorale. Cela inclut la névralgie post-therpétique, à laquelle les patients oncologiques sont prédisposés. Les douleurs fantômes et souches accompagnent les affections après amputation des membres. Mais il peut également se développer après l’amputation du sein, de la vessie et d’autres organes. Il est nécessaire de distinguer la douleur au souche de la douleur fantôme. Pour chacun, il est nécessaire d’utiliser d’autres procédures thérapeutiques. Avec le traitement de la maladie tumorale, on associe des douleurs neuropathiques, une polyneuropathie, qui surviennent après certains types de chimiothérapie (cisplatine, alcaloïdes de vinca, procarbazines). Après la radiothérapie, une causalgie peut se développer. Certaines tumeurs prédisent plus la formation de métastases accompagnées de douleur. Ceux-ci comprennent les tumeurs du poumon, du sein, de la prostate et du rein.

La douleur nociceptive s’accompagne de maladies tumorales des organes internes (pancréas, foie, estomac, plèvre pulmonaire, vessie, etc.). Os Les métastases sont principalement classées entre les douleurs nociceptives, mais selon des études récentes, elles présentent une proportion indéniable de la composante neuropathique. Environ 10% des patients oncologiques ont des douleurs qu’ils avaient avant même la maladie tumorale (douleur vertébrogénique, migraine, arthrose des articulations de soutien, polyarthrite rhumatoïde). Une attention particulière du point de vue de la douleur mérite le myélome multiple, dont la manifestation fondamentale est l’implication d’os avec de nombreuses conséquences sur le mouvement et la douleur. Bien que le remède de base soit le traitement du myélome, y compris les bisphosphonates, l’utilisation concomitante de procédures analgésiques de base, courante pour toutes les affections osseuses tumorales, est nécessaire accompagnée de douleurs.

Procédures de traitement générales pour gérer les douleurs tumorales

Évaluations

Si nous voulons traiter avec succès la douleur tumorale, nous devons d’abord bien l’évaluer. Nous évaluons la douleur également l’état de la maladie sous-jacente qui a entraîné la douleur, l’origine de la douleur, son type, qu’elle soit nociceptive, neuropathique ou mixte, dans quelle mesure la fonction est affectée par la douleur ou les dommages.

L’anamnèse, l’examen physique, l’examen neurologique indicatif, l’examen de la douleur (type, intensité, localisation, origine) sont courants.

Pour évaluer l’intensité, nous utilisons différentes échelles, analogiques, numériques, verbales. Pour les enfants patients et les patients âgés ayant des capacités intellectuelles réduites, il est avantageux d’utiliser une balance faciale. L’évaluation de l’intensité aidera le médecin et le patient à évaluer les résultats du traitement.

La base physiopathologique de la douleur est importante pour le choix des médicaments.

Chaque type de douleur appartient à un choix principal différent de pharmacothérapie. Nous évaluons la douleur en relation avec la maladie sous-jacente et les fonctions du patient. L’étape fondamentale consiste à réduire la douleur à un niveau acceptable de titrations. doses à l’effet et tolérance des effets secondaires (nausées). L’effort consiste à minimiser les médicaments et à équilibrer l’atténuation de la douleur et les effets secondaires pour obtenir un effet maximal.

Traitement de la douleur tumorale et de ses pièges

Environ 1/3 des patients ont des nausées après administration d’opioïdes, dans une petite partie des nausées chroniques, mais elles peuvent également être associées à des symptômes de la maladie sous-jacente, par exemple une obstruction intestinale secondaire, une chimiothérapie, une radiothérapie, une augmentation de la pression intracrânienne et de nombreuses autres situations. Il est nécessaire d’attendre et de diagnostiquer correctement la cause de la nausée avant de procéder, par exemple, à échanger un opioïde. (2)

L’intensité de la douleur détermine le choix principal des analgésiques. Une connaissance détaillée des analgésiques, mais aussi d’autres options pour traiter la douleur tumorale est une condition préalable au succès. Une approche multidisciplinaire holistique constitue la stratégie optimale.

La maladie tumorale, qui est L’agent causal de la douleur est un processus dynamique qui est modifié par les manifestations de la maladie, le traitement, mais aussi les conséquences du traitement. Il ne faut pas oublier les douleurs que le patient avait déjà avant la maladie maligne, c’est-à-dire la douleur sans lien avec la maladie tumorale. Il est nécessaire de prédire à la fois l’évolution de la maladie et de la douleur et d’avoir d’autres options en réserve au cas où la méthode utilisée n’est pas assez efficace. Le pronostic de la maladie est un autre facteur qui influe sur le choix des procédures analgésiques. Il est nécessaire d’informer le patient des formes non épuisées de traitement de la douleur et d’autres procédures possibles, afin qu’il ait espoir qu’il sera vraiment soulagé de la douleur. L’explication et l’information répétées sont une condition préalable à une bonne relation avec le patient et à gagner sa confiance, ce qui est nécessaire à une guérison réussie. C’est également le seul moyen de mettre en place une thérapie individuelle. Les résultats du traitement doivent être vérifiés à plusieurs reprises, au moins une fois par semaine, plus tard après deux semaines, exceptionnellement à des intervalles plus longs en fonction de l’état de la maladie sous-jacente. Dans tous les cas, il est nécessaire de prêter attention à tous les détails tout au long de la période de traitement (onglet 1).

Les analgésiques sont certainement le principal moyen de traiter les douleurs tumorales, mais aussi la coopération avec d’autres spécialistes (oncologue, orthopédiste, neurologue, chirurgien, travailleur de réadaptation, psychologue, psychiatre, ecclésiastique, sociologue).

Options oncologiques pour traiter la douleur

Les procédures de traitement de base pour le traitement de la douleur comprennent l’utilisation d’options thérapeutiques oncologiques — radiothérapie, chimiothérapie ou hormonothérapie, qui peuvent soulager ou même éliminer la douleur pendant relativement longtemps. Cependant, cela ne signifie pas que pendant la durée de ces interventions thérapeutiques, la douleur ne sera pas dûment prise en compte. Les analgésiques sont surtout nécessaires à utiliser, même en cas d’oncologie. thérapie.

La réduction de la douleur après la chimiothérapie survient en quelques semaines. Il est principalement utilisé pour le traitement de la douleur dans les troubles tumoraux des organes internes. La radiothérapie est une méthode analgésique efficace jusqu’à 80% dans les métastases osseuses. L’effet de la radiothérapie survient dans les 10 à 14 jours. L’hormonothérapie est efficace dans les douleurs osseuses (corticoïdes), un traitement antiandrogénique est indiqué dans les tumeurs de la prostate. L’effet analgésique se manifeste en quelques semaines. (3)

Procédures invasives

La stabilisation des fractures, la décompression de la moelle épinière, la stabilisation vertébrale, la cyphoplastie vertébrale sont des interventions analgésiques et préventives très importantes. L’important est le délai entre les symptômes et le diagnostic d’une fracture pathologique et une éventuelle intervention chirurgicale. Le diagnostic précoce est une chance non seulement pour une affection indolore, mais aussi pour la préservation de l’élan (paraplégie lors de la compression de la vertèbre). Les méthodes destructrices neurochirurgicales sont utilisées aujourd’hui. au minimum.

Autres options de traitement

Pour la perception de la douleur et son interprétation, l’état psychologique, social et spirituel de la personne malade est important. La maladie entraîne du stress, des divorces, de la dépression et du désespoir. Il faut donc accorder suffisamment de temps pour changer de comportement, comprendre la maladie, l’état et le développement de la maladie. Chaque patient trouve son chemin. Une proportion importante de la famille se reflétera dans l’attitude du patient à l’égard de son état ainsi que dans la douleur. Par conséquent, il est souvent bénéfique de travailler avec la famille.

Principes de base de la pharmacothérapie

En 1986, l’Organisation mondiale de la santé a publié des recommandations pour le traitement de la douleur tumorale, un classement des analgésiques allant des analgésiques non opioïdes aux antirhumatismaux non stéroïdiens, en passant par les opioïdes faibles jusqu’aux opioïdes forts (4) Des études récentes sur l’efficacité analgésique du classement ont conduit à une réglage de son utilisation.

Le principe de base de la recommandation initiale est la procédure des plus faibles. analgésiques — premier stade, non-opioïdes et NSA à travers des opioïdes faibles — deuxième étape, jusqu’aux opioïdes puissants — troisième degré. Maintenant, pour les douleurs tumorales, il est recommandé de passer aux opioïdes le plus tôt possible, même au prix de quitter la deuxième étape, c’est-à-dire les opioïdes faibles. Parfois, les procédures de gestion de la douleur envahissantes sont citées comme la quatrième étape du classement. Il s’agit notamment de méthodes anesthésiologiques de blocage des structures neurales et d’interventions analgésiques chirurgicales.

La première règle est que les analgésiques doivent être administrés régulièrement par heures, de préférence par voie orale ou transdermique. En plus des étapes de base des analgésiques, il est possible de traiter chaque étape par adjuvant. Il s’agit, en revanche, de médicaments appartenant à d’autres groupes médicamenteux, parfois plus à juste titre appelés coanalgésiques. Cela inclut les antidépresseurs, principalement tricycliques, et les anticonvulsivants, qui peuvent être le premier choix avant les analgésiques classiques. ou ils peuvent être pris en charge (plus en détail).

La deuxième règle est la fourniture de médicaments d’urgence contre les douleurs dites révolutionnaires, qui surviennent à la fois pour des raisons connues et imprévisibles lors d’une douleur constante bien amortie.

La troisième règle consiste à surveiller et à traiter les difficultés survenant pendant le traitement, telles que les effets secondaires des médicaments administrés, mais aussi leur prévention.

Pharmacothérapie (5)

Analgésiques non opioïdes

Ils sont indiqués pour les douleurs nociceptives, par exemple les douleurs osseuses, viscérales, douleurs légères et modérées. Le plus souvent, ce sont les premiers stades de la maladie. Si la tumeur progresse, on les prend comme médicament vital contre les opioïdes.

Outre le paracétamol et le métamizole, ils forment le groupe le plus important d’antirhumatismaux non stéroïdiens, qui constituent un élément très important de la gestion de la douleur. Leur utilisation Cependant, il présente certains pièges qui résultent de leur effet pharmacologique. Avec le blocage de la cyclooxygénase 1, l’agrégation plaquettaire et la formation de la couche muqueuse protectrice du système digestif sont réduits, de sorte que le risque de saignement de la muqueuse de l’estomac et de l’intestin est potentialisé. La gastropathie non stéroïdienne est relativement fréquente, en particulier chez les patients âgés. Leur administration en même temps que les corticoïdes, le traitement anticoagulant et une fonction rénale réduite sont à risque. Les contre-indications sont lorsque l’on combine ces risques dans les groupes d’âge supérieurs. Ici, le paracétamol a priorité, ce qui est encore sous-apprécié dans notre pays en tant qu’analgésique. L’une des raisons est peut-être la faible dose. La dose analgésique de paracétamol est de 650 à 1000 mg. Cette dose 3 fois par jour apportera un soulagement avec une douleur légère et modérée chez de nombreux patients.

Opioïdes faibles

Si le premier groupe de classements de l’OMS n’est pas assez efficace, il est nécessaire ajouter des opioïdes faibles qui, avec le premier groupe, peuvent réduire la douleur lorsque le premier groupe n’est pas assez efficace seul. Après avoir révisé l’efficacité du classement de l’OMS, il est recommandé de ne prendre cette combinaison que très brièvement. Si l’efficacité n’est pas suffisante, il est nécessaire de passer rapidement à l’étape suivante, vers de puissants opioïdes. Les opioïdes faibles peuvent même être ignorés lorsque la douleur est très intense. La première consiste à réduire la douleur à un niveau tolérable. Les opioïdes faibles adaptés au traitement de la douleur chronique sont deux : le tramadol et la dihydrocodéine (également codéine, mais moins pris).

L’avantage du tramadol est la disponibilité de toutes les formes médicamenteuses à apparition rapide, à libération lente, dans les suppositoires, les gouttes et les capsules ainsi que dans les injections. La dihydrocodéine n’est que sous forme retardée, elle doit donc être complétée par un médicament rapidement efficace en cas de douleur percée. L’utilisation d’analgésiques non opioïdes, ou de tramadol à libération rapide, convient. Il n’est pas recommandé de combiner le tramadol à libération lente (retard) avec la dihydrocodéine. Les médicaments à libération lente ne sont pas fondamentalement destinés ou adaptés à une utilisation dans les douleurs aiguës en tant que médicament auxiliaire (sauvetage). Leur apparition est lente et ne produira pas un niveau suffisamment efficace en une seule application. Avec un petit effet d’analgésiques de ce groupe, il est nécessaire de passer à de puissants opioïdes.

Opioïdes puissants

Le groupe de médicaments le plus important pour le contrôle de la douleur tumorale est de puissants opioïdes, antagonistes — récepteurs. Ils n’ont pas d’effet plafond pour l’effet analgésique, par conséquent, leur dose maximale est guidée par la douleur et les effets secondaires du patient. Aujourd’hui, plusieurs types d’opioïdes à libération progressive sont sur le marché, sous forme orale et par timbre. (6) Les médicaments à action prolongée sont indiqués pour les douleurs chroniques, y compris les tumeurs. Nous choisissons des médicaments ayant la plus longue période d’action possible (12, 24 ou 72 heures — patchs). Les opioïdes efficaces à court terme sont indiqués pour l’ajustement thérapeutique, le rétitlement de la dose lorsque la douleur s’aggrave, les médicaments de secours en cas de percée et les douleurs incidents.

Nous avons une forme rapidement efficace de morphine disponible en comprimés divisibles (Sevredol après 10 et 20 mg) ou en morphine préparée par magistralitre en gouttes ou en suppositoires. Cependant, le début de l’action est de 30 à 60 minutes et la durée de l’action est d’environ 4 heures.

Parmi les formes orales, sous forme SR (libération lente) morphine, oxycodone et hydromorphone, dans le patch fentanyl et buprénorphine. Tous les opioïdes sont interchangeables. Ceci est utilisé pour des effets secondaires intolérables (nausées, constipation, sédation) ou un effet insuffisant malgré l’augmentation de la dose.

Nous commençons toujours avec la dose la plus faible le soir et augmentons en fonction du type d’opioïde jusqu’à ce qu’un effet suffisant soit atteint. (7) En augmentant la dose, les opioïdes auxiliaires sont importants, Le patient prend le cas échéant avec une douleur dépassant l’intensité tolérable. Selon la quantité moyenne de morphine utilisée, la dose accrue d’opioïde est recalculée selon le tableau de conversion. La plupart ne sont pas servis en plein dessus. Comme pour un changement d’opioïdes, une dose est inférieure à environ 20 % à la dose calculée (onglet 2). (8)

L’effet secondaire le plus fréquent est la nausée, la sédation et la constipation, rarement la dépression respiratoire. La sédation dans les premiers jours est généralement plus grande que ce qui correspondrait à la dose d’opioïdes, car le patient souffrant de douleur ne dort pas et est épuisé, il doit d’abord se rétablir, et donc il dormira davantage dans les premiers jours.

Après avoir pris un traitement aux opioïdes, mais même après une période prolongée de ce traitement, le patient peut subir des hallucinations. Au début du traitement, la cause peut être une dose plus élevée que nécessaire, plus tard au cours du traitement, l’action des métabolites accumulés, l’intolérance aux opioïdes ou la réduction. Douleur de base, réduisant ainsi une dose d’opioïdes plus élevée que l’intensité de la douleur requise. La réduction de la dose d’opioïdes peut éliminer complètement les hallucinations. S’ils persistent, l’halopéridol est administré ou un changement d’opioïdes à dose réduite est nécessaire. Avec une forte réduction de la dose, les hallucinations peuvent apparaître comme une manifestation du sevrage des opioïdes. Le traitement consiste à administrer de l’halopéridol, avec un effet insuffisant d’augmentation de la dose. Il y a encore plus d’option, mais les benzodiazépines dans cette indication présentent un risque plus élevé d’aggravation des hallucinations ou de développement du délire. Il ne faut pas oublier que les hallucinations peuvent ne pas être liées au traitement aux opioïdes, mais peuvent être la manifestation d’une affection délirante dans la maladie sous-jacente.

Les patients et les membres de la famille doivent recevoir des informations très exactes sur le traitement, les effets secondaires possibles et le traitement, l’utilisation d’opiacés IR (libération immédiate) pour la rétitration et la douleur percée. Le patient et sa famille sont souvent anxieux. état. Ils doivent ressentir le soutien de l’équipe infirmière. Souvent, les mythes selon lesquels les opioïdes ne sont indiqués qu’avant la mort, selon lesquels les malades s’habitueront aux médicaments et, pire, ils ne fonctionneront pas, le patient sera accro parce qu’il s’agit d’un médicament. Parfois, malheureusement, ces mythes sont diffusés même par les médecins !

Coanalgésiques

Dans le traitement de la douleur chronique, nous prenons deux groupes de ces médicaments, les antidépresseurs et les anticonvulsivants.

L’ancienne génération d’antidépresseurs, tricyclicules (TCA) amitriptyline, nortriptyline, dosulépine, a son propre effet analgésique. (9) Pour l’effet analgésique, la dose est nettement inférieure à celle des antidépresseurs, donc les effets secondaires ne sont pas si fréquents. Néanmoins, ils doivent être envisagés chez les patients atteints d’une maladie cardiaque (arythmie) et dans les groupes d’âge supérieurs. Les nouvelles générations de médicaments, l’IRU (inhibiteur de la recapture), principalement les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), présentent peu de médicaments indésirables Les effets, n’ont pas d’interactions médicamenteuses indésirables avec la plupart des autres médicaments et stabilisent très bien l’état psychologique du patient, leur position dans le traitement complexe de la douleur tumorale est donc irremplaçable. La dépression et l’anxiété apparaissent chez la plupart des patients atteints d’une maladie maligne à divers stades de la maladie. Certaines personnes malades ne veulent pas admettre cette affection et empêcher l’utilisation d’antidépresseurs.

Cependant, dans la plupart des cas, leur effet sera apprécié et la gestion de la douleur et d’autres difficultés sera plus facile par la suite. Il est indiqué que les ISRS ont relativement peu d’effets secondaires, peuvent être pris à long terme et ne présentent aucun risque d’interactions dangereuses. Pour contrôler l’anxiété, des anxiolytiques et des sédatifs (alprazolam, lorazépam, oxazépam) sont utilisés pendant une courte période, en particulier dans les situations mentalement lourdes (communication du diagnostic, avant la performance) ou jusqu’à l’apparition de l’effet à long terme des antidépresseurs. L’effet analgésique n’a pas été démontré chez eux. Un bon une attention particulière doit également être accordée aux troubles du sommeil. Si les antidépresseurs et les analgésiques n’ajustent pas le sommeil, des hypnotiques ou des psychopharmacistes du type de trazodone ou de mirtazapine sont indiqués. Cependant, leur effet analgésique est négligeable.

Un effet analgésique plus important est démontré chez les antidépresseurs qui inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRNS). Le TCA et le SNRI sont principalement indiqués dans les douleurs neuropathiques.

En tant que premier choix dans le traitement de la douleur neuropathique, les anticonvulsivants sont indiqués.

La carbamazépine agit bien dans les douleurs névralgiques (trigéminus). Dans d’autres cas, selon EBM, l’utilisation de la gabapentine ou de la prégabaline est préférable. Les deux affectent en particulier les canaux calciques du SNC. Parmi les autres anticonvulsivants, il est nécessaire de nommer le valproate (éprouvé pour les maux de tête), la lamotrigine, le topiramate, les autres sont moins fréquents et dans les douleurs tumorales utilisées uniquement exceptionnellement.

Suivant Les adjuvants utilisés dans la gestion de la douleur sont des médicaments qui peuvent favoriser un effet analgésique (bisphosphonates, corticoïdes, clonidine, narcamone), mais peuvent également atténuer les effets secondaires causés par les analgésiques ou la maladie elle-même. Les effets secondaires des suppresseurs sont utilisés en particulier avec le traitement aux opioïdes. Il atténue les nausées, les vomissements, la constipation, c’est-à-dire les effets secondaires pouvant survenir dans le traitement aux opioïdes. Le plus souvent, ils apparaissent au début du traitement et disparaissent plus tard, car la tolérance apparaît sur les opioïdes. Seule la constipation est présente tout au long de la période de traitement, il n’y a pas de tolérance là-dessus. En cas de délirants et d’hallucinations, également dans les symptômes du sevrage des opioïdes ou de la réduction rapide de la dose, l’halopéridol ou le tiapridal convient (Figure 2).

Le symptôme indésirable le plus fréquent est le vomissement. Lors de l’introduction d’un traitement aux opioïdes, des nausées ou des vomissements surviennent souvent, de sorte que le métoclopramide est également administré de manière préventive ou Dompéridone, dans d’autres causes de vomissements également thiétylpérazine avec action antiémétique et sédative. Au cours de la progression tumorale, les vomissements sont un problème majeur qui nécessite un amorti. Les remèdes médicinaux comprennent, en plus des corticostéroïdes ou halopéridol précédemment nommés, souvent utilisés en soins palliatifs.

Le traitement aux opioïdes est la cause de la constipation, qui est déclenchée directement par l’action de l’opioïde sur les récepteurs des intestins. Par conséquent, les laxatifs font partie intégrante du traitement aux opioïdes chez de nombreux patients. En plus des mesures alimentaires, des laxatifs doivent être administrés. Il est recommandé de les prendre seuls ou d’une combinaison de laxatifs de contact (bisacodyl) et de laxatifs osmotiquement actifs (lactulose).

Les corticostéroïdes sont indiqués dans les maux de tête liés à un œdème cérébral dans une déficience tumorale primaire ou secondaire, ainsi que dans les métastases osseuses ou l’incapacité de la moelle épinière et des structures du canal épinière. Ils sont pris à des stades avancés. maladie tumorale.

Douleur dans certaines conditions et leur traitement

Douleur neuropathique

Les manifestations typiques de douleurs cancéreuses intensives dans le traitement sont les syndromes douloureux neuropathiques. (10) La douleur neuropathique survient si la maladie tumorale endommage le tissu nerveux ou peut apparaître à la suite d’une radiothérapie (causalgie) ou d’une polyneuropathie après chimiothérapie, le plus souvent l’oxaliplatine. Les plexopathies surviennent lorsque la tumeur se développe dans les plexus nerveux (brachial, présacré). L’altération de la moelle épinière et des racines épinière entraîne non seulement une douleur, mais aussi une déficience motrice. Dans les tumeurs de la région de la tête, une névralgie du nerf cérébral et des maux de tête peuvent survenir. La douleur neuropathique est compatible avec le traitement aux opioïdes, mais la première étape devrait être l’utilisation de médicaments du groupe des anticonvulsivants et du TCA. Parmi les antidépresseurs tricycliques, le meilleur effet analgésique est l’amitriptyline, a été démontré dans de nombreuses études, même selon NNT (The Number Needed to Treat) 2,3-2,6. Cependant, en même temps, un traitement oncologique peut être utilisé — chimiothérapie, radiothérapie (myélome, métastases osseuses, troubles de la moelle épinière).

Les anticonvulsivants sont indiqués dans tous les cas, bien qu’un traitement analgésique oncologique ait lieu. La carbamazépine est l’anticonvulsivant le plus couramment utilisé, bien qu’aujourd’hui les nouveaux anticonwww vulsiques (gabapentine, prégabaline) soient principalement préférés dans le traitement de la douleur neuropathique. La carbamazépine reste le premier choix dans les douleurs névralgiques (névralgie de la trigémine). Il est pris à une dose de 200 à 1200 mg. Le valproate convient aux maux de tête à des doses de 150 à 500 mg. En cas de douleur intense, le valproate et par voie intraveineuse peuvent être administrés aux doses initiales. Dans d’autres cas, des anticonvulsivants plus récents devraient être utilisés, qui ont moins d’effets secondaires que la carbamazépine (atténuation) hématopoïèse, insuffisance hépatique et rénale). Pour la plupart des anticonvulsivants, la sédation et les vertiges sont un effet indésirable courant. Ils sont donc indiqués dans la première dose pour la nuit. Ces symptômes sont moins exprimés dans la gabapentine et la prégabaline, qui ont un effet antidépresseur supplémentaire. Pour les douleurs neuropathiques, nous devons également compter les névralgies herpétiques et posttherpétiques, qui sont indirectement liées à la maladie tumorale, mais qui sont très fréquentes chez ce groupe de patients. Il y a une première place dans le traitement de la gabapentine et de la prégabaline. En République tchèque, cependant, il est paradoxal que les médicaments mentionnés ci-dessus ne peuvent pas être prescrits par un oncologue, ni un algésiologue, ni un médecin généraliste, mais seulement un neurologue et un psychiatre. Ainsi, ces médicaments efficaces et, selon les procédures recommandées, sont refusés à nos patients dans la plupart des cas.

La thérapie topique principalement par polyneuropathie et névralgie post-therpétique peut avoir un très bon effet (analgésiques locaux, non stéroïdiens) analgésiques dans un gel ou un patch). Un bon effet a ces anticonvulsivants dans l’alodynie ou l’hyperalgésie, qui accompagnent souvent la névralgie post-therpétique. À l’horizon d’un an à deux, un patch de lidocaïne sera également disponible sur notre marché. Une autre option est l’application locale de capsaïcine, qui, cependant, n’est pas disponible chez nous sous une forme appropriée (juste de la teinture), auparavant des patchs de capsaïcine étaient disponibles, ce qui peut dans une certaine mesure remplacer l’application locale dans une pommade ou un gel. Il agit sur les récepteurs de la capsaïcine.

Douleur osseuse

Les métastases osseuses sont une autre source de douleur, ce qui peut constituer un problème majeur de guérison, surtout en cas de violation de la continuité osseuse. Ensuite, la douleur dite accidentelle apparaît, c’est-à-dire une sorte de douleur révolutionnaire, lorsqu’il y a une douleur provoquée par un mouvement soudain. Au repos, la douleur peut ne pas être quelconque. La douleur est très intense et le choix d’une analgésie adéquate peut être compliqué (voir plus loin). De plus, La douleur osseuse comporte également une composante neuropathique, comme le montrent des études cliniques. Cela signifie que les anticonvulsivants peuvent aider à gérer les douleurs parfois cruelles. Si les métastases osseuses dans les vertèbres perturbent la stabilité et que les structures nerveuses environnantes sont affectées, le traitement analgésique est encore plus compliqué. De telles complications doivent être évitées, si possible, c’est-à-dire un diagnostic rapide et un traitement palliatif en temps opportun. Ce dernier consiste en radiothérapie, en traitement avec des bisphosphonates, des corticoïdes, en particulier dans les métastases multiples. Dans certains types de métastases multiples, l’application de radionucléides est toujours possible.

La cyphoplastie ou vertébroplastie est une bonne prévention contre la compression des vertèbres et la protection contre l’oppression de la moelle épinière ou des racines épinière.

Il faut toujours penser aux métastases vertébrales si le patient se plaint d’une douleur cruelle soudaine dans la région du dos, éventuellement avec la promotion d’une douleur ou d’une paresthésie aux membres. ou tronc, même dans les cas où la maladie tumorale est asymptomatique depuis de nombreuses années. L’histoire est essentielle.

Parfois, les douleurs sont si intenses qu’il est nécessaire de procéder à des procédures analgésiques invasives. Les algésiologues utilisent des méthodes anesthésiologiques de contrôle de la douleur, l’important est la prévention des fractures par une intervention rapide, une ostéosynthèse ultérieure ou une endoprothèse ou d’autres méthodes orthopédiques, chirurgicales et neurochirurgicales. Les diverses aides à la stabilisation sont tout aussi importantes.

Douleur viscérale et douleur dans le petit bassin

Avec le processus d’expansion dans les organes complets (foie, rate, rein), il y a une tension de l’enveloppe de l’organe, ce qui provoque une douleur intense et sourde. (11) La douleur peut être transférée ou propagée à des structures somatiques superficielles éloignées (foie, vésicule biliaire, épaule droite, rate, pancréas, épaule gauche, etc.). Les organes creux réagissent douloureusement aux étirements (maladie chronique subilée, ilée). La croissance expansive vers la zone environnante à partir d’organes viscérales affecte souvent les plexes le long de la colonne vertébrale. Par exemple, le cancer colorectal se développe dans le plexus présacral. De plus, la propagation de la tumeur à la région du périnée, éventuellement la formation de fistules, apporte de grandes souffrances et un contrôle difficile de la douleur. Souvent, des blocages analgésiques des nerfs ou du tricot nerveux ou des blocages centraux de l’épidural ou intrathécal sont nécessaires.

Douleur à la tête et au cou

La croissance tumorale dans cette zone peut avoir le caractère nociceptif, mais aussi neuropathique dans l’atteinte des nerfs crâniens ou d’autres structures neurales dans lesquelles cette zone est abondante.

Un handicap douloureux typique est l’invasion du plexus brachial lorsque la tumeur se développe dans la région superclavière. Dans la région orofaciale, nous rencontrons encore une altération des muqueuses pendant la radiothérapie, lorsqu’un degré variable se forme. mucosite, qui persiste pendant un certain nombre de semaines après l’irradiation. Cependant, une mucosite peut survenir même après une chimiothérapie et avec une maladie tumorale avancée lorsque l’immunité est réduite.

Douleur résistante aux opioïdes

La douleur neuropathique est pire en réponse au traitement aux opioïdes, mais il n’est pas vrai qu’elle soit complètement résistante au traitement. Toutefois, des doses plus élevées que la normale pour les douleurs nociceptives doivent être prises.

Les opioïdes eux-mêmes peuvent être une source de douleur dite paradoxale. Elle survient après l’administration par perfusion intraveineuse ou intraveineuse de morphine à long terme ou à fortes doses. Il résulte d’un métabolisme anormal de la morphine. Avec son métabolisme, une quantité accrue de morphine-3-glucuronide apparaît, ce qui antagonise l’effet analgésique. Son accumulation se produit, par exemple, avec une insuffisance rénale. En plus de la douleur, du délire, de l’excitation, le myoclonus se développe. Parmi les opioïdes, il y a un croisement tolérance.

Douleur révolutionnaire

Elle peut survenir avec n’importe quelle douleur, même bien traitée, comme une augmentation immédiate de l’intensité de la douleur qui dépasse le niveau analgésique fixé. Une autre raison peut être une faible dose d’analgésiques (opioïdes), administrée correctement à intervalles réguliers, mais le niveau baisse avant la dose subséquente suffit à augmenter (douleur de fin de dose). Nous prévenons cette douleur en fournissant à chaque patient un médicament dit de sauvetage, un médicament de secours, principalement de la morphine sous une forme rapide (gouttes préparées par magistralitre, suppositoires ou Sevredol).

La quantité de dose de sauvetage est alors la référence pour déterminer la dose à laquelle nous devons augmenter la dose d’opioïdes encore administrée.

Un autre type de douleur révolutionnaire est la douleur accidentelle. Le plus souvent, il se produit dans l’atteinte osseuse tumorale par primaire ou métastatique. Ne doit pas En oubliant les apports palliatifs oncologiques possibles, il s’agit le plus souvent de radiothérapie, avec un handicap multiple, du strontium ou du samarium peut être indiqué. On peut s’attendre à un effet analgésique, par exemple lorsque des bisphosphonates sont administrés. Dans les états très avancés, les corticoïdes (prednisone 5-20 mg par jour) peuvent agir analgétiquement. La douleur accidentelle survient principalement 1 à 4 fois par jour et dure peu de temps. Pour son amorti, un médicament à effet immédiat est nécessaire, de préférence dans les cinq minutes. Ces exigences sont satisfaites par le fentanyl lorsqu’on administre des muqueuses sous forme de sucette. Cependant, ce dernier n’est pas disponible chez nous et ne sera probablement pas pour son prix élevé pendant longtemps. L’administration de fentanyl par voie nasale est testée. Jusqu’à présent, ces formulaires de demande sont au stade des essais cliniques, mais ils sont très orientés vers l’avenir.

Il n’est pas laissé qu’avec une douleur très sévère d’utiliser de la morphine à action rapide par voie orale, rectale ou sous-cutanée. Le début de l’action de la morphine ainsi administrée dure de 30 à 60 ans. minutes et son action est d’environ 4 heures. Cependant, en raison de la courte durée de la douleur, la couverture n’est pas conforme. La douleur accidentelle dure principalement plusieurs minutes, et donc, avant que la morphine ne commence à agir, la douleur disparaît d’elle-même. Mercadante (12) recommande de fixer la dose de base de l’opioïde suffisamment élevée pour que la douleur incident révolutionnaire ne soit pas aussi forte et que les médicaments de secours suffisent à couvrir la douleur, mais dans l’intervalle, l’atténuation était faible. Dans certains cas, la situation peut être résolue en appliquant un anesthésique local sur le cathéter rachidien. Cependant, le patient doit très bien coopérer.

La mise en place d’un traitement de la douleur en cas d’incident conforme nécessite de l’expérience, de la coopération de la personne malade ou de son entourage, et la connaissance de toutes les options susceptibles d’éliminer la douleur dans un cas donné.

La conclusion

L’objectif fondamental et unique du traitement de la douleur tumorale est la qualité de vie. Le remède est les opioïdes oraux, à savoir dans chaque étape de la douleur indépendamment de la durée de la survie et du traitement adjuvant.

Un patient incapable de faire face à une telle douleur doit être envoyé dans un lieu de travail algésiologique spécialisé.

MuDr. Dana Vondráčková E-mail : dana.vondrackova@fnb.czFakultn à l’hôpital Na Bulovce, Prague, Centre clinique de traitement de la douleur et centre de soins infirmiers subséquents et milieu de travail d’enseignement Médecine palliative et gestion de la douleur IPVZ

*

Littérature

1. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ. Soulage la douleur cancéreuse. Genève, Suisse : OMS, 1996.

2. PENG, WL., WU, GJ., SUN, WZ., et coll. Prise en charge multidisciplinaire de la douleur cancéreuse : Une étude rétrospective longitudinale, lui et une cohorte de patients atteints d’un cancer de fin de phase. J La gestion des symptômes de la douleur, 2006, 32, p. 444-452.

3. BRYKTA, M., STLAMA, O., VORLICKEK, J. Options Traitement antitumoral dans l’influence de la douleur tumorale et le traitement de la douleur tumorale. Dans ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Pain. 1ère édition, Prague : Tigis 2006, p. 378-381.

4. MEUSER, T., PIETRUCK, C., RADBRUCH, L., et coll. Symptômes pendant le traitement de la douleur suivant les directives de l’OMS : étude longitudinale de suivi de la prévalence, de la gravité et de l’étiologie des symptômes. Douleur, 2001, 93, p. 247-257.

5. STRAMA, O., VONDRAČKOVÁ, D., VORLIČEK, J., et coll. Traitement symptomatique des douleurs tumorales. Dans ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Pain. 1ère édition, Prague : Tigis, 2006, p. 383-395.

6. KRŠIAK, M., LEJŠKO, J., DOLANAL, T. Analgésiques opioïdes. Dans ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Pain. 1ère édition, Prague : Tigis, 2006, p. 121 à 136.

7. KOCHHAR, R., LEGRAND, SB., WALSH, D., et coll. Les opioïdes dans les douleurs cancéreuses : erreurs posologiques courantes. Oncologie, 2003, 17, 4, p. 571-579.

8. SITTL, R., NUITEN, M., NAUTRUP, BP. Modifications des doses quotidiennes prescrites de fentanyl transdermique et de buprénorfine transdermique pendant le traitement de patients atteints de cancer, douleur non cancéreuse en Allemagne : résultats d’une étude de cohorte rétrospective. Clin Ther, 2005, 27, n° 7, p. 1022-1031.

9. VOTAVA, M., DOLEŽAL, T., KOZÁK, J., et coll. Adjuvantní léčba v terapii bolest. Dans ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. 1. vydání, Praha : Tigis, 2006, a. 147155.

10. REMONT, S., LUKATS, IW., MEGEFF, C., BACKONJA, MM. Anticonvulsivants pour les syndromes douloureux neuropathiques : mécanisme d’action et place dans la thérapie. Drugs, 2000, 60, p.102-1052.

11. CARACENI, A., PORTENOY, RK. Une enquête internationale sur les caractéristiques et le syndrome de la douleur cancéreuse. Pain,1999, 82, p. 263-274.

**12. MERCADANTE, S., VILLARI, P., FERRERA, P., et coll. Optimisation de la thérapie aux opioïdes pour prévenir douleur incidente associée à des mestastases osseuses. J Pain Symptom manager, vol. 28, 2004, no 5, p.505-510.

Catégories de l'article :
Enfant
Show Buttons
Hide Buttons